小児慢性特定疾病指定医辞退届出書
年　　月　　日
　　　（宛先）札幌市長
指定医番号　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
指定を受けた年月日	　年　　　月　　　日　	
指定を辞退する年月日	　年　　　月　　　日		
指定を辞退する理由		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。