小児慢性特定疾病指定医変更届出書
年月日
（宛先）札幌市長
指定医番号
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり変更したので届け出ます。
変更のある事項にチェックを付けてください。	□	氏名		
	□	住所	〒	
	□	電話番号		
	□	医籍登録番号※		
	□	医籍登録年月日※	年月日	
	□	主たる勤務先の
医療機関	医療機関名		
			所在地	〒	
			電話番号		
			担当診療科目		
	□	その他の勤務先の
医療機関	医療機関名		
			所在地	〒	
			電話番号		
			担当診療科目		
	□	その他の勤務先の
医療機関	医療機関名		
			所在地	〒	
			電話番号		
			担当診療科目		
変更年月日	年月日	
※　医籍登録番号又は医籍登録年月日の変更の場合は、医師免許証の写しを添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。