小児慢性特定疾病指定医指定（更新）申請書
年月日
（宛先）札幌市長
氏名		
住所	〒	
電話番号		
次のとおり、指定医の指定（更新）を受けたいので申請します。
生年月日	年月日	性別	男　・　女	
医籍登録番号		医籍
登録年月日	年月日	
①又は②のいずれかを記載してください。※１	①	専門医の
資格の
名称		専門医の
認定機関		専門医の
資格の
認定期間		
	②	研修の
名称		研修
修了日	年月日	
指定医番号※２		
主たる勤務先の
医療機関	医療機関名		
	所在地	〒	
	電話番号		
	担当診療科目		
その他の勤務先の
医療機関	医療機関名		
	所在地	〒	
	電話番号		
	担当診療科目		
その他の勤務先の
医療機関	医療機関名		
	所在地	〒	
	電話番号		
	担当診療科目		
※１　更新の方は、記入不要です。
※２　更新の方のみ記入してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。