小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届出書	
受診者	ふりがな		男・女	生年
月日	年月日	
	氏名					
	個人番号					
	住所	〒

(電話　　　　　　　　　　　　)	
保護者	ふりがな
保険		受診者との関係		
	氏名				
	個人番号				
	電話番号		
	住所（受診者
と異なる場合
に記入してく
ださい。）	〒	
受給者番号		
変更のある事項にチェックを付けてくだ
さい。	事　項	変更前	変更後	
	□	受診者に関する事項
（氏名・住所等）			
	□	保護者に関する事項
（氏名・住所・電話
番号等）			
	□	被保険者証に関する
事項（記号及び番
号・保険者名等）			
	□	医療保険の適用区分			
	□	その他の事項			
変更年月日	年月日	
備考		
児童福祉法施行規則第７条の９第３項の規定により、上記のとおり届け出ます。
届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

年月日

（宛先）札幌市長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。