小児慢性特定疾病医療費支給認定（新規・更新・変更）申請書	
受診者	ふりがな		男・女	生年
月日	年月日	
	氏名					
	個人番号					
	住所	〒

(電話　　　　　　　　　　　　　)	
	加入医療
保険	ふりがな		受診者との続柄		
		被保険者氏名				
		保険種別		
		被保険者証
発行機関名		
		被保険者証の
記号・番号	記号　　　　　　　　　　　番号	
保護者	ふりがな		受診者との関係		
	氏名				
	個人番号				
	電話番号		
	住所（受診者
と異なる場合
に記入してく
ださい。）	〒	
疾病名		
自己負担上限額の特
例（該当するものに
チェックを付けてく
ださい。）	□	人工呼吸器等装着	□	高額かつ長期	
	□	世帯内按分特例	□	重症患者認定	
身体障害者手帳（該当するものにチェックを付けてください。）	□無　□有　□申請中	療育手帳（該当するものにチェックを付けてください。）	□無　□有　□申請中	
医療的ケア（該当するものにチェックを付けてください。）	□無　□有（人工呼吸器・在宅酸素・気管切開・吸引・経管栄養・導尿・その他　　　　　　　　）	
受診を希望する指定
小児慢性特定疾病医
療機関（薬局・訪問
看護事業者等を含
む。）	医療機関名	所在地	
			
その他の事項		
受給者番号　　※		

（宛先）札幌市長
年月日
上記のとおり申請します。
申請者（保護者）氏名　　　　　　　　　　　

＜保健センター記入欄＞	該当する階層区分		
※　更新又は変更の方のみ記入してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。