年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　札幌市　　区保健福祉部長　　　印　

就労自立給付金支給申請却下通知書

　　　年 　　月 　　日付けで申請された生活保護法による就労自立給付金の支給について、下記のとおり却下しましたので通知します。

記

１　却下の決定をした理由

２　この通知が申請のあった日から１４日を経過した場合の理由

備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。