年 　　月 　　日
　　　　　　　　　　　　　　様
札幌市　　区保健福祉部長　　　　印

保護廃止決定通知書

生活保護法による保護について、下記のとおり廃止の決定をしましたので通知します。

記

１　廃止の決定をした保護の種類

２　廃止日　　　　　年　　　　月　　　　日
３　保護の廃止を決定した理由

備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。