年 　　月 　　日
　　　　　　　　　　　　　　様
札幌市　　区保健福祉部長　　　　印

保護停止決定通知書

生活保護法による保護について、下記のとおり停止の決定をしましたので通知します。

記

１　停止の決定をした保護の種類

２　停止する期間

３　保護の停止を決定した理由

備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。