年 　　月 　　日
　　　　　　　　　　　　　　様
札幌市　　区保健福祉部長　　　　印

保護変更決定通知書

生活保護法による保護について、下記のとおり変更することに決定しましたので通知します。

記
１　保護の種類及び程度
　　あなたの世帯の最低生活費　　　　収入に充てる額　　　　　程度
　　　　　　　　　　　　　円　　－　　　　　　　円　　＝　　　　　　円
種類	生活扶助	住宅扶助	教育扶助	その他	合計	
最低生活費（円）						
　　介護・医療扶助自己負担額　　　月　　　　　円
２　保護の変更日　　　　　年　　　　　月　　　　日
３　保護を変更した理由

４　この通知が申請のあった日から１４日を経過した場合の理由

５　別送金がある場合におけるその金額と支払先

６　支給日、支給方法及び実際に支払う扶助額
　　支給日　　　　　　　月　　　　日以降
　　支給方法
　　あなたに実際に支払う扶助額　　　　　　　円

備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。