年 　　月 　　日

　　　　　　　　　　　　　　様
札幌市　　区保健福祉部長　　　　印

就労自立給付金支給決定通知書

　　年　　 月 　　日付けで申請された生活保護法による就労自立給付金の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

１　支給額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　保護の廃止時期 　　　　　　年 　　　　月　　　　 日
３　支給を決定した理由

４　就労自立給付金の支給日及び支給方法

５　この通知が申請のあった日から１４日を経過した場合の理由

備考
　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。