就労自立給付金支給申請書
　年　　月　　日　　
　（宛先）札幌市　　区保健福祉部長　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　
　申請者
　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　

下記のとおり、就労自立給付金の支給について必要書類を添えて申請します。

記

１　保護を必要としなくなった事由

２　添付書類

３　世帯構成員

４　就労自立給付金の振込先
　　金融機関名　　　　　　　　　　銀行・信用金庫・信用組合
　　店　　　名　　　　　　　　　　本店・支店（ゆうちょ銀行以外）
　　預金種類　　□　普　通　　□　当　座
			-								
　　口座番号（ゆうちょ銀行以外）
					-									
　　記号番号（ゆうちょ銀行のみ）

　　口座名義人　　　　　　　　　　　（カナで記載してください。）
　※　この給付金においては公金受取口座登録制度の適用がありません。
　※　上記の店名、口座番号、口座名義人等が確認できる通帳の写しなどの書類を添付してください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。