事業実績報告書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　(宛先)札幌市長

施行者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名	

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号をもって貸付金の交付を受けた　　　事業が完了したので、札幌市土地区画整理事業資金貸付規則第12条の規定により、関係書類を添えて報告します。
　1　施行者の名称
　2　貸付金の交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　借用証記載額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　事業実施期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　着手　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　完了　　年　　月　　日
　5　事業の成果　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙設計精算書及び図面のとおり
　6　実績報告書添付書類
　　(1)　事業資金調書
　　(2)　進捗状況図
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。