誓　約　書

（宛先）札幌市長  　

札幌市中央卸売市場において施設の使用許可を申請するに当たり、札幌市中央卸売市場業務規程第７０条第３項の規定に該当しないことを誓約します。
上記の誓約に反することが明らかになった場合は、許可を取り消されても異存ありません。
また、上記の誓約内容を確認するため、札幌市が他の官公署に照会を行うことについて同意します。

年　　月　　日
　　　　
住　所
誓約者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者の氏名）