年　　月　　日
販売原票
卸売業者の名称　　
原票番号	　	

番号	集荷方法	販売方法	出荷者	品名	産地	量目	等級	数量	単価	買受人	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	せり人名	　	記帳者名	　	
　(注)　上記の単価欄には、消費税額及び地方消費税額を除く単価を記載すること。
　備考　この様式により難いときは、これに準じて別の様式を用いることができる。