出荷奨励金交付承認申請書

年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市長
札幌市中央卸売市場　　　　　　部卸売業者　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称並びに代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　

　　札幌市中央卸売市場業務規程第66条第1項の承認を受けたいので、申請します。
記
　1　出荷者の氏名又は名称
　2　住所
　3　対象となる物品の品目
　4　交付する額
　5　対象となる期間
　6　交付する基準
　7　交付する理由
　8　備考

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。