卸売業者以外の者からの買入許可申請書

年　　月　　日　　

　　　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称並びに代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　
　　札幌市中央卸売市場業務規程第56条第2項第1号の規定による許可を受けたいので、申請します。
記
品目	産地	出荷者	等級	数量	単価	金額	理由	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　上記の金額欄及び単価欄には、消費税及び地方消費税額を含む金額並びにその単価を記載してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。