年　　月　　日　　

　　　(宛先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称並びに代表者の役職及び氏名　　　　　　　　印　　

　　札幌市中央卸売市場業務規程第20条第1項の許可を受けたいので、別紙必要書類を添えて申請します。

記

　1　名　　　　称
　2　住所
　3　資本金又は出資の額
　4　役員の氏名
　5　仲卸しの業務を行おうとする取扱品目の部類

　　注　代表者印を押印し、印鑑証明書を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。