措置要求取下書
年　　月　　日　
　（宛先）札幌市人事委員会

所属部局　　　　　　　　　　　　　　　　
要求者　職　　氏名　　　　　　　　　印　	
　　　　　　年　　月　　日付けで提出（受理番号第　　号）した措置の要求の	
全　　　　　　部
うち　　　の部分	を下記事由により取り下げます。	
を下記事由により取り下げます。

記

1　事由	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。