措置要求書記載事項変更届
年　　月　　日　
　（宛先）札幌市人事委員会
所属部局　　　　　　　　　　　　　　　　
要求者　職　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けで提出した勤務条件に関する措置の要求について記載事項に変更が生じたので、下記のとおり届け出ます。
記
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2
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備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。