第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　印　

災害遺児手当・入学等支度資金支給決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった札幌市災害遺児手当及び入学等支度資金支給条例による(手当・支度資金)の支給を次のとおり決定したので通知します。
手当	認定番号	番　　　	
	
遺児	(1)　　　　　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日生)	
		(2)　　　　　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日生)	
		(3)　　　　　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日生)	
		(4)　　　　　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日生)	
	支給月額	円　　　	
	支給開始年月	　　　　　　年　　　　　　　　月から	
支度資金	認定番号	番　　　	
	
遺児	(1)　　　　　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日生)	
		(2)　　　　　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日生)	
	支給額	円　　　	

　	払込銀行	　　　　　　　　銀行　　　　　　支店　　　　　番	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。