未支払災害遺児手当・入学等支度資金請求書

年　　月　　日　　

　　(宛先)札幌市長

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　)　　

　札幌市災害遺児手当及び入学等支度資金支給条例第8条により未支払の(手当・支度資金)の支給を受けたいので申請します。
受給者	住所	　	
	氏名	　	(遺児との関係)	
前受給者	　	
認定番号	　	
未支払額	手当　　　　　　　円　　　支度資金　　　　　　　　円	
未支払となった理由	　	
払込銀行	　　　　　　　　銀行　　　　　　　支店　　　　　　番	
備考	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。