災害遺児手当受給	変更
消滅	届	
年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　札幌市災害遺児手当及び入学等支度資金支給条例第11条により、次のとおり届出します。
認定番号	番　　　　　　　　　　　	
変更	変更事項	①住所　　　　　②氏名　　　　　　　③その他(　　　)	
	新	　	
		　	
		　	
	旧	　	
		　	
		　	
	変更年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　	
消滅	(1)　市内に居住しなくなったため
(2)　遺児を失ったため
(3)　遺児と養子縁組したため
(4)　父又は母が婚姻したため
(5)　保護者でなくなったため(　　　　　　　　　)
(6)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	消滅年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。