第　　　　　号　　
札幌市災害遺児手当・入学等支度資金受給申請書
　　年　　月　　日　　
(宛先)札幌市長
(保護者)住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日　　
遺児との続柄　　　　　　　　　　　　　
電話番号　勤務先：(　　)　　　　　　　　
自宅：(　　)　　　　　　　　
　札幌市災害遺児手当及び入学等支度資金支給条例第5条第1項の規定により、(手当・支度資金)の支給を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
①　手当	被災害者　遺児の父母又は養育者	氏名	　	　	
		遺児との続柄	　	　	
		事故月日と場所	　	　	
		事故区分	・死亡

・身体障がい（　級）
・精神障がい１級	・交通災害
・労働災害
・不慮の災害	・死亡

・身体障がい（　級）
・精神障がい１級	・交通災害
・労働災害
・不慮の災害	
		原因	　	　	
	遺児	氏名	生年月日	学校及び学年	被災害者との続柄	保護者との同居・別居の別	
		　	・　・	　	　	同・別	
							
		　	・　・	　	　	同・別	
							
		　	・　・	　	　	同・別	
		　	・　・	　	　	同・別	
②　支度資金	遺児	氏名	生年月日	入学又は就職の区分	被災害者との続柄	保護者との同居・別居の別	
		　	・　・	＿学校入学・就職	　	同・別	
		　	・　・	＿学校入学・就職	　	同・別	
払込銀行	　　　　　　　　　　銀行　　　　　支店　　　　　番	
注　1　手当を申請する方は①欄に、支度資金を申請する方は②欄に記入してください。
　　2　払込銀行欄は、必ず記入してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。