(表)
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書
年　　月　　日　
　(あて先)札幌市長	
　	受益者
(代表者)	住所	　	　	
		ふりがな	　		
		氏名	　		
　下記のとおり徴収猶予を受けたいので、札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第14条第3項の規定に基づき理由を証する書類を添えて申請します。	
　	徴収猶予を受けようとする理由	　	　	
	納入通知書番号	年度	期別	納期限	負担金額	延滞金	計	徴収猶予を受けようとする期間		
	　	　	　	　	円	円	円	自　年　月　日
至　年　月　日		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	担保提供の有無	　		
	徴収猶予を申請する負担金(延滞金を含む)の納付方法及び金額	摘要		
	回数	納付年月日	納付金額	回数	納付年月日	納付金額	　		
	　	　	円	　	　	円			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。

(裏)
　	
　	家族の状況	氏名	続柄	年令	職業又は勤務先	収入額	備考	　	
		　	　	　	　	円	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	月額平均収入支出額	収入	支出		
		種目	金額	種目	金額		
		　	円	　	円		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
	借財の状況
財産及び	　		
		　		
		　		
		　		
　	
　	猶予を申請する土地	猶予を申請する土地の所在地略図	　	
	土地の所在	地積			
	　	地番				
	　	　	m2