下水道事業受益者負担金相続人代表者指定通知書

年　　月　　日　

　相続人
　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　被相続人に係る負担金の賦課徴収(滞納処分を除く。)及び還付に関する書類を受領する代表者として、下記のとおり指定したので札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第23条第4項の規定に基づき通知します。	
　	相続人の代表者	住所	　	　	
		氏名	　		
	被相続人	死亡時の住所	　		
		氏名	　		
		死亡年月日	　		
	相続人	氏名	被相続人との続柄	住所		
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
	指定理由	　		
	備考	　		
　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。