(表)
　　　　　　　　　　年度	
　	納入通知書番号	下水道事業受益者負担金	　	
　受益者
　　　　　　　　　　　　　様分　	
　	期別	負担金額	領収年月日	　	
	1	円	　		
	2	円	　		
	3	円	　		
	4	円	　		
　　　　　　　　　　　　　負担区
　　　　　　　　　　年賦課対象区域分
　　分割年数3年のうち　　 　　年度分
　　本状は、第　　　　期の督促状です。	
　	　	札幌市　　　　　部	　	　	
	　		　	　	
	課　　　　

　　住所

　　　　　　電話(　　)―		
　	

(裏)

督促状	
年度	第　　期分	下水道事業受益者負担金	
負担金額	表記のとおり	
延滞金	　納期限後に納付し、又は納入する場合は、納期限の翌日から納付又は納入の日までの期間に応じ、下記の割合で計算した延滞金が加算されます。
(1)　納期限の翌日から1月を経過する日までの期間　年7.3％
(2)　(1)経過後の期間　年14.5％
　＊なお、負担金額に1,000円未満の端数があるときはその端数金額を切り捨てて計算し、負担金額が2,000円未満のときは延滞金はかかりません。また、延滞金に100円未満の端数があるときはその端数金額を切り捨てて計算し、延滞金総額が1,000円未満のときは延滞金はかかりません。	
納付場所	札幌市下水道事業出納取扱金融機関
札幌市下水道事業収納取扱金融機関
札幌市　　　　部　　　　課	
　　　　　　札幌市長		
ご注意	1　この督促状を発付した日から起算して10日を経過した日(指定期限　　年　月　日)までに上記の負担金額を納付されないときは、その翌日から財産の差押えを受けることがあります。
2　この督促状は　月　日現在で作成しましたので、同日以後に既に納められている場合はご了承願います。
3　納入通知書又はこの督促状をお持ちくだされば窓口でお待ちになる時間が省けます。	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　発付印は、直径15ミリメートルとし、あらかじめ印刷して使用することができる。
　3　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。