下水道事業受益者負担金繰上徴収通知書
　受益者(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　　　印　
　札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第18条第2項の規定に基づき下記の負担金額を繰上徴収することに決定したので通知します。	
　	納入通知書番号	年度	期別	納期限	負担金額	繰上徴収による納付期限	繰上徴収する理由	　	
	　	　	　	　	円	　	　		
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	計	　	　			
	納付場所	　		
　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。