下水道事業受益者負担金徴収猶予却下通知書
年　　月　　日　
　受益者(代表者)
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　　　印　
　　　年　　月　　日付けで徴収猶予の申請がありましたが、下記の理由により却下することに決定したので、札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第14条第4項の規定に基づき通知します。	
　	却下理由	　	　	
	徴収猶予を受けようとした金額		
	納入通知書番号	年度	期別	納期限	負担金額	延滞金	計	摘要		
	　	　	　	　	円	円	円	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。