下水道事業受益者負担金徴収猶予決定通知書
決定番号　　　　　　　　
　受益者(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　　　印　
　　　年　　月　　日付けの徴収猶予の申請については、下記のとおり決定したので札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第14条第4項の規定に基づき通知します。	
　	徴収猶予決定金額	　	
	納入通知書番号	年度	期別	納期限	負担金額	延滞金	計	徴収猶予する期間		
	　	　	　	　	円	円	円	自　年　月　日
至　年　月　日		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　		
	担保提供の有無	　		
	徴収猶予した負担金(延滞金を含む)の納付方法及び金額	摘要		
	回数	納付年月日	納付金額	回数	納付年月日	納付金額	　		
	　	　	円	　	　	円			
	　	　	　	　	　	　			
	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
　	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。