受益者住所・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度下水道事業受益者負担金納入通知書　　　　　　　受益者(納付管理人)住所・氏名	
　	様	(負担区　年度試験決定通知分のうち	初年度
第2年度
最終年度	納入分)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　	　	
		　札幌市長

　下記のとおり各納期に納めて下さい。				
1　年　月　日から　年　月　日までに限り銀行等でも本年分又は3年度分をまとめて納付することができます。この場合、前納用納付書(6・7枚目)をご利用いただけば、前納報奨金を差し引き納入していただくことになります。
2　標題中「　年度賦課決定通知分」とは、受	年度負担金額
円	期別
1	円	納期　　年7月16日から　　年7月31日まで	負担金を納める場所	納入通知者番号		
		2	円	　　　　年9月16日から　　年9月30日まで				
					別紙の納付書をご参照下さい。		
		3	円	　　　　年12月16日から　　年12月28日まで			
		4	円	　　　　年3月16日から　　年3月31日まで			
益者に変更があった場合には、当初の受益者に対する賦課決定通知を示します。	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。
　納付書(その1)　1期分納付用
領収証書	　　　納付書	
　　　　　　　　　下記のとおり領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度
　　　　　　　下水道事業受益者負担金		　　　　　
　　下記のとおり納付します。	住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　	　	
　	納入通知書番号	期別	納付負担金額　　円	　	年度

第　　期	納期
　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	納付負担金額　　　　　円	納入通知書番号		
	延滞金　　　　　　円
(　　　日)							延滞金　　　　　　　　　　円
(　　　日)
		
						年度
下水道事業会計
受益者負担金				
	合計金額　　　　　円							合計金額　　　　　　　　　円		
　　　　　　　この領収書は、5年間保存して下さい。	　	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。

納付書(その2)
　　　　　　　　　本年度分前納用
領収証書	　　　　納付書	
　　　　　　　　下記のとおり領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度
　　　　　　下水道事業受益者負担金		

　　下記のとおり納付します。	受益者(納付管理人)住所・氏名	
			住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　	　	
　	納入通知書番号	期別
1	納付負担金額　　　　円	　	　　　　年度
　　全期
　　前納	　	期別
1	納付負担金額　　　　円	納付通知書番号		
	　	2	円				2	円	納付負担金額　　　　　円		
											
	前納報奨金額	3	円			年度
下水道事業会計
受益者負担金	3	円	前納報償金額　　　　　円		
	　	4	円				4	円	差引納付額　　　　　　円		
	この領収証書は5年間保存して下さい。		　　この納付書は　　月　　日から　　月　　日までに　　年度分の負担金額をまとめて納める場合に使用するものです。	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。
　納付書(その1)　3年度分前納用
領収証書	　　　　納付書	
　　　　　　　　　下記のとおり領収しました。
　　　　　　　　　　年度から　　年度
　　　　　　　　　全期前納
　　　　　　　　　　　　年度
　　　　　　　下水道事業受益者負担金			受益者(納付管理人)住所・氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　	　	
　	納入通知書番号	納付負担金額の期別内訳	年度
第1期	円	　	　年度から
年度
全期前納	年度
下水道事業会計
受益者負担金	納付負担金額の期別内訳	年度
第1期	円	納入通知書番号		
	納付負担金額　　　円		　年度
第2期	各期　　　　　円					　年度
第2期	各期　　　　　　　円	納付負担金額　　　円		
													
	前納報奨金額　　　円										前納報償金額　　　円		
			～						～				
			　年度
第4期						　年度
第4期				
	差引納付額　　　　円										差引納付額　　　　円		
	この領収証書は5年間保存して下さい。		　この納付書は　　月　　日から　　月　　日までに、　　年度から　　年度までの3年度分の負担金額をまとめて納める場合に使用するものです。	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。