下水道受益者負担金審査請求書
受付印

年　　月　　日　
（宛先）札幌市長　	審査
請求人	住　所
（居所）	　	
		氏名
(名称)	　	
	審査請求人が法人若しくは法人でない社団若しくは財団（以下「法人等」という。）若しくは総代である場合又は代理人が審査請求書を提出する場合	
	法人等の代表者若しくは管理人、総代又は代理人の	区分	1代表者　2管理人　3総代　4代理人	
			　	該当するものの番号を○で囲んでください。	　	
		住所	　	
		氏名	　	
審査請求に係る処分の概要	　	
　	
処分のあったことを知った年月日	年　　　月　　　日　	　	
　	
審査請求の趣旨及び理由	　	
　	この欄に書ききれないときは別紙に書いて添付してください。	　		
審査請求ができることの教示の有無及びその内容	教示の有無	有・無	教示の内容	　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。