下水道事業受益者(納付管理人)住所等変更届

年　　月　　日　

　　(宛先)札幌市長	
　	受益者

代表者納付管理人	住所	　	　	
		ふりがな	　		
		氏名			
　下記のとおり、受益者(納付管理人)が住所、居所、事務所若しくは事業所又は氏名を変更したので、札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第24条の規定に基づき届け出ます。	
　	新	住所等	　	　	
		氏名	　		
	旧	住所等	　		
		氏名	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。