下水道事業受益者負担金納付義務承継届

年　　月　　日　

　（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり負担金の納付義務を承継したので、札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第23条第2項の規定に基づき届け出ます。	
　	納付義務を承継した者の住所及び氏名	住所	　	　	
		氏名	　		
	承継前の納付義務者の住所及び氏名	住所	　		
		氏名	　		
	承継年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　		
	承継による財産の価格等	承継の対象となった財産の総価格
(ア)	承継による財産の価格
(イ)	(イ)／(ウ)割合

(ウ)	備考		
		円	円	％	　		
	(納付義務の承継理由)		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。