下水道事業受益者負担金延滞金減免申請書
　(宛先)札幌市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり延滞金の減免を受けたいので、札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第19条第2項の規定に基づき申請します。	
　	申請理由	　	　	
	納入通知書番号	年度	期別	負担金額	延滞金額	減免申請延滞金	判定(この欄には記入しないでください)		
						計算基礎	金額	減免する延滞金	納付すべき延滞金		
	　	　	　	円	円	自 年 月 日
至 年 月 日	円	円	円		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	所見	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。