下水道事業受益者負担金納付管理人設定(変更・廃止)届
年　　月　　日　
　（宛先）札幌市長	
　	届出人	受益者	住所	　	　	
			ふりがな	　		
			氏名			
　負担金の納付に関する一切の事項を処理させるため、下記のとおり本人の同意を得て納付管理人を設定(変更・廃止)したので、札幌市下水道事業受益者負担金条例施行規則第3条の規定に基づき届け出ます。	
　	納付管理人	新	住所	　	職業又は勤務先	　	　	
			ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日		
			氏名					
		旧	住所	　	納付管理人を定め、又はこれに異動を生じた年月日		
			氏名		年　　　月　　　日		
	届出の理由	　		
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。