第　　　　　号
年　　月　　日
（宛先）札幌市教育委員会教育長

札幌市立　　学校長　　

死　亡　通　知　書

学校名	（学校番号）　　　　　	
職名・氏名		
死亡日時	 　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分	
死亡場所	（住所）

（名称）	

		
死亡原因		
休務状況
（病気の場合）	年次休暇又は病気休暇　　　　　年　月　日～　年　月　日
休　　　　　　　　職　　　　　年　月　日～　年　月　日	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。