職員履歴事項（変更）届
（校長、園長、副校長、教頭、主幹教諭、教諭、養護教諭、栄養教諭、講師及び学校事務職員用）

記載年月日
　　　年　　　月　　　日　　

学校名　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　職名　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　 　

	変更（取得）年月日	年　　月　　日	
届出事項	届出（変更）内容	
□	氏名の変更	 (ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　	 (ﾌﾘｶﾞﾅ)　　　　　　　　　　　　	
		 旧）	 新）	
□	本籍の変更	 旧）	
			
		 新）	
氏名又は本籍の変更で配偶者が職員の場合	配偶者の所属		
	配偶者の氏名		
	配偶者の職員番号		
□	住所の変更	 旧）	
			
		 新）	
□	休職事由の終止	復職希望年月日	年　　　　月　　　　日	
		休職期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
		休職事由	　	
□	教育職員免許状の取得		
□	学歴の追加変更	
（入学　　　年　　　月　　　日・卒業　　　年　　　月　　　日）	
注　該当する□にレを記入すること。
（添付資料等）
　・氏名又は本籍の変更……戸籍謄本の写しを添付すること。
　　　　　　　　　　　　　なお、扶養家族に異動のある場合は、「職員及び扶養親族等に関する（異動）申告書（教職員用）」を別途提出すること。
　・教育職員免許状の取得…教育職員免許状の写しを添付すること。
・学歴の追加変更…………卒業証明書又は卒業証書の写しを添付すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。