職務に専念する義務の免除承認（営利企業への従事等許可）申請書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　学校名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　職名　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　 　　　　 　　　　
札幌市教育委員会教育長　　　　　　様

下記のとおり、職務に専念する義務の免除の承認（営利企業への従事等許可）を得たいので、関係書類を添えて申請します。
記
従事する業務（職）名	

従事すべき事由	

期間及び時間	

報酬額	

摘要	

	
　　　　　　　　　　　　　　　  ※
このことによって、学校の業務に　　　支障が（ある・ない）。
	
・職務に専念する義務の免除を承認（する・しない）こととしてよろしいでしょうか（札幌市職員の職務に専念する義務の特例に関する規則第２条第　　号に該当）。

・札幌市職員の営利企業への従事等の制限に関する規則第３条の規定により許可（する・しない）こととしてよろしいでしょうか。

注　※のある部分には、「著しい」等業務の支障の程度を表す文言を記入すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。