教育に関する兼職等(教育に関する他の事業等の従事)承認願

年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市教育委員会教育長

学校名　　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、教育に関する他の(事業)(事務)に従事したいので、承認してください。

記	
1　従事しようとする団体又は機関	
(1)	名称	　	
(2)	所　在　地		
(3)	業務内容		
(4)	事業形態		
2　従事しようとする事業又は事務	
(1)	身分	　	
(2)	勤務態様		
(3)	従事期間		
(4)	勤務時間		
(5)	報酬額		
3　担当する事務の内容と責任の程度	
4　従事しなければならない理由	
5　従事することによる担当職務への影響及び参考事項	
　校長の所見（業務への影響等）

札幌市立　　学校長　　	

〔記載上の注意〕
　1　「（事業）」又は「（事務）」のうち該当する項目を○で囲むこと。
　2　「１　従事しようとする団体又は機関」については、
　　(1)　「名称」は、正確に書くこと。
　　(2)　「所在地」は、行政区画、土地の名称及び地番を正確に書くこと。
　　(3)　「業務内容」は、その団体又は機関の業務の内容が分かるように具体的に書くこと。
　　(4)　「事業形態」は、その団体又は機関の事業の形態(「行政機関」、「教育機関」、「公益法人」等)を書くこと。
　3　「２　従事しようとする事業又は事務」については、
　　(1)　「身分」は、その団体又は機関の事業又は事務に従事するときの身分を書くこと。
　　(2)　「勤務態様」は、常勤、非常勤の別を書くこと。
　　(3)　「従事期間」は、その事業又は事務に従事しようとする期間の始期及び終期を書くこと。なお、終期が不確定のときは、その旨を書くこと。
　　(4)　「勤務時間」は、常勤の場合は1日の勤務時間数を、非常勤の場合は1週間における平均の延べ勤務時間数を書くこと。
　　(5)　「報酬額」は、報酬を受けるときは1月の報酬の額(毎月の報酬の額が一定していないときは、その旨及び1月平均の報酬の額)を、報酬を受けないときはその旨を書くこと。
　4　「３　担当する事務の内容と責任の程度」から「５　従事することによる担当職務への影響及び参考事項」までは、具体的に書くこと。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。