所得状況調書(　　年分)

　　　　年　　月　　日　

　　氏名　 　　　　　　　　　　　㊞

年　　月　　日生（満　　歳）	
所得	所得額	円　	
	種別	　
　	
勤務箇所及び職種	　
　	
生活保護法の適用	　
　	
(注)　１　所得額の欄は、前年の税込所得額を記載し、種別の欄は、給与、恩給、年金、家賃、預金利息、地代、財産処分等による収入のように記載してください。
２　生活保護法の適用の欄は、適用を受けている場合は、○印を記載してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。