居室変更・工作承認通知書

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

申請者　氏名　　　　様

札幌市　　園長　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付で申請のありました居室変更・工作については、下記のとおり承認します。

記	
居室変更	居室の名称	　	　	
	同室者氏名	　		
	入居の期間	　		
	　		
工作	工作の名称	　		
	工作場所	　		
	その他	　		
　	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。