利用料減免(徴収猶予)申請書

　　年　　月　　日　

(あて先)札幌市長

申請者氏名　　　　　　　　印　	
　下記のとおり軽費老人ホーム札幌市　　園の利用料の	減免
徴収猶予	を関係資料を添え	
て申請します。

記	
　	居室名	利用料	　	
	　　号室	1月　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	月別	減免を受けようとする金額	徴収猶予を受けようとする金額	完納の方法		
	月	円	　月　　日納入分
　月　　日まで	　		
	月	円	　月　　日納入分
　月　　日まで	　		
	月	円	　月　　日納入分
　月　　日まで	　		
	理由	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。