退去届

　　年　　月　　日　

(あて先)札幌市長

利用者氏名　　　　　　　　印　
保証人氏名　　　　　　　　印　

　私は、下記のとおり軽費老人ホーム札幌市　　園を退去します。つきましては、検査を受けたく届けます。

記	
　	居室名	　	当日の給食の要否	朝食	要
否	昼食	要
否	夕食	要
否	　	
	退去予定年月日	　年　月　日午	前
後	　時　分									
					利用料等の納付状況	　		
	転居先又は連絡先	　				
			その他	　		
　	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。