利用承認通知書

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

利用者　住所　　　　　
氏名　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日で申請のありました軽費老人ホーム札幌市　　園の利用については下記のとおり承認します。

記

1　軽費老人ホームの名称及び所在地
2　居室名
3　利用料　　月額　　　　　　円
4　利用開始指定日　　　　年　　月　　日

(注意事項)「誓約書」を　　年　　月　　日までに提出して下さい。もし、期限までに提出されないときは、利用承認を取り消します。	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。