収入及び資産状況調書

　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　

　　年　　月　　日生(満　歳)　　	
申請者の状況	収入	種別	年額	摘要	
		　	円	　	
		　	円	　	
		　	円	　	
		　	円	　	
	資産	種別	年額(見積額)	摘要	
		動産	預金	円	　	
			有価証券	円	　	
			その他	円	　	
		不動産	土地	円	　	
			家屋	円	　	
(註)　1　収入額の種別欄は、預金利息・株式配当・地代・家賃、○○恩給・○○年金・送金等のように記載し、送金収入については、送金者の氏名、住所及び申請者との続柄を摘要欄に記入して下さい。
　　　2　資産は、申請者が所有するもののみを記入し、その種別欄は、○○銀行定期預金・○○会社株式、宅地、住宅、山林等のように記載し、不動産については、摘要欄に所在地・面積を記入して下さい。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。