健康診断書	
氏名	　	性別	男・女	生年月日
(年齢)	　年　月　日生
(満　歳)	
現住所	　	
既往症	　	
現在症	　	
血圧	最高			脈	整	
	最低				不整	
尿	　	
機能障害の有無	　	
老人ホームの入所に対する医師の所見	1　身体機能の低下等により居宅において自立した日常生活を営むことについて不安がある。
2　自炊をしながら日常生活を営むことができる。
3　老人ホームにおいて日常生活を営むことは困難である。	
　上記のとおり診断しました。
　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　

医師氏名　　　　　　　　印　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。