札幌市軽費老人ホーム利用承認申請書
　　年　　月　　日　　
(あて先)札幌市長
申請者氏名　　　　　　　　印　

　軽費老人ホーム札幌市　　園を利用したいので、必要書類を添えて下記のとおり申請します。
記	
　	申請者	配偶者	
ふりがな
氏名・性別
生年月日・(年齢)	男・女

　　年　　月　　日生(満　歳)	男・女

　　年　　月　　日生(満　歳)	
現住所	(郵便番号　　　　)	(郵便番号　　　　)	
本籍地	　	　	
札幌市における在住期間	　　年　　月から現在まで	　　年　　月から現在まで	
申請の理由	1　身寄りがない。
2　家庭の事情により家族と同居できない。
3　身体機能の低下等により居宅において自立した日常生活を営むことについて不安がある。
4　その他の理由(具体的に記入してください。)	
現在の家族構成	続柄	氏名	住所	職業	摘要	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
住宅事情	1　自宅　　借家(月額　　　　円)

2　室数　　1階　　室　　2階　　室	
軽費老人ホームの利用方法	1　個室　　2　夫婦室　　3　2人室を共用	
保証人	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。