誓約書

　私は、札幌市　　園に入所するに当たり、札幌市老人ホーム条例及び札幌利用者市老人ホーム条例施行規則に定める事項を遵守することを誓約いたします。

　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　

(あて先)札幌市長	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。