身元引受書

入所者　氏名　　　　　　　　　　　　
入所者との続柄　　　　　　　　　　　　

　上記の者について死亡又は重大な事故が生じたときは、その身元を引き受けます。

　　年　　月　　日

引受人住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

(あて先)札幌市長	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。