利用料減免(徴収猶予)不承認通知書

第　　　　　号　

　　年　　月　　日　

　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました軽費老人ホーム札幌市　　園の利用料の減免（徴収猶予）については、下記の理由により承認できません。

記

備考
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。